《中国健康与疾病报告2023概要》[1]显示，我国心血管疾病现患人数达3.3亿，其中冠心病1139万掌上策略，高血压2.45亿，防控形势严峻。高血压是冠心病的重要危险因素之一，二者通常合并存在，中国人群研究显示稳定性冠心病患者高血压的患病率高达60%以上。我国住院的冠心病患者约71.8%合并高血压，门诊就诊的高血压患者约30%合并有冠心病[2]。
高血压与具有相同的危险因素，之间存在着复杂而密切的病理生理联系，既具有共同性，又存在复杂的交互关系。然而，高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性。高血压患者常伴有左心室肥厚，进而导致心肌氧耗增加以及冠脉微循环障碍，当合并冠心病时冠脉血供减少，更易发生心肌缺血。降压可以减少心肌负荷及心脏事件的风险。因此，高血压合并冠心病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键[2]。
近30年来，我国人群中冠心病和缺血性脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率和死亡率持续上升，而出血性脑卒中已经得到一定程度的控制，其死亡率自2000年之后明显下降，反映出我国防治初显成效[3]，控制血压更是势在必行。
高血压威胁重重，心率增快“黄雀在后”
高血压参与冠心病发生发展的主要病理生理机制复杂而多样，包括遗传因素、血流动力学因素、神经体液机制、氧化应激等[2]。
高血压作为冠心病的危险因素，在冠心病的发生、发展及预后中起着非常重要的作用，当两种疾病共存时，患者发生心血管疾病的风险骤增。不同类型冠心病人群心血管危险分层不同，其再发心血管事件风险不同。比如急性冠脉综合征（ACS）患者（包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛）属于极高危人群；1年内冠状动脉事件再发生率12.5%，2年内死亡率5.2%[2]。另有一项应用在急性冠状动脉事件全球登记中心（GRACE）登记的11389例伴有或不伴有ST段拾高型ACS患者数据开展的回顾性研究中表明：合并有高血压的ACS患者死亡风险是血压正常者的1.2倍[2]。可怕的是，ACS患者合并高血压的比例高达68.1%[4]。
此外，高血压合并冠心病患者又常并发多种临床疾病，如糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）、脑卒中和周围血管病，多病共存患者预后更差[2]。2024版《中国高血压防治指南》（以下简称《指南》）[3]指出，当合并血压升高以外的危险因素时，心血管风险会进一步升高。因此，在冠心病合并高血压患者中，血压控制变得尤为重要。
同时，交感神经活性增高在高血压的发生与进展过程中扮演着举足轻重的角色，表现之一为心率增快。VALUE研究则提示，在高血压患者中，与心率＜58次/分组相比，基线心率≥79次/分组患者主要心血管事件发生风险增加73%[5]。而对于冠心病患者，也有研究显示，心率也与心血管事件、全因死亡率相关联。在一项纳入9580例稳定性冠心病患者的研究中，随访4.9年，结果显示静息心率每增加10次/分的心血管事件风险增加16%（95% CI：1.10-1.23，p<0.0001）；与静息心率<70次/分相比，静息心率≥70次/分患者全因死亡率增加40%（95% CI：1.14-1.71，p=0.001）[6]。因此，早在2013年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《稳定性冠心病管理指南》就指出，静息心率升高对于可疑的或者确诊的冠心病患者来说都预示着不良结局[7]。这提示我们，管理心率，或许也有助于改善冠心病合并高血压患者预后。
随着循证证据的增加以及专家学者对疾病认识的不断深入，冠心病合并高血压患者的治疗与管理方案也在不断完善优化，临床应对这类共病患者实施积极干预。
指南引路，血压、心率双冠齐下
对于冠心病合并高血压患者的血压管理，《指南》指出[3]，除血压水平外，还需要综合考虑血压之外的心血管危险因素，进行心血管风险评估并分层。高血压患者的心血管危险分层有利于更准确地确定启动降压治疗的时机和目标，优化降压治疗方案掌上策略，进行综合管理。《指南》[3]对此类患者提出了更为严格的控制目标：血压应当控制在<130/80mmHg水平，理想范围是120-130/70-80mmHg；同时静息心率需要严格控制在55-60次/分。这一“双达标”理念在2023年《欧洲高血压管理指南》[8]也得到了一致的体现。《ESC稳定型冠心病管理指南》也指出，心率控制在<60次/分是稳定型冠心病患者重要的治疗目标[9]。
在降压方面，《共识》[2]指出，在稳定冠心病患者中，降压策略为：1级高血压患者初始治疗考虑单药。降压药物首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB；2级及以上的高血压患者常需要起始即选择联合降压方案。《指南》[3]表示，总的来说，基于初始治疗的几类常用降压药带来的获益都是相似的。虽然部分β受体阻滞剂尚缺乏某些随机对照试验证据，但整个高血压进展过程中都伴随着交感神经系统的过度激活，且伴有多种疾病的高血压患者可从β受体阻滞剂治疗中受益。
同时，《指南》[3]也体现出，联合用药成为高血压的治疗趋势，这是由于大多数患者距离血压目标值相距甚远，属于超过目标值 20/10mmHg 的高危/很高危患者。对于此类患者，尤其是还存在心率增快的情况，单用β受体阻滞剂控制血压可能存在一定难度，只要不是年龄≥80岁/衰弱的老年患者，或存在明显体位性低血压的患者，推荐使用包括一种β受体阻滞剂的联合方案，具体药物根据患者的个体情况选择。
在心率管理方面，β受体阻滞剂抑制交感神经活性、降慢心率、减少心肌耗氧量、增加冠状动脉灌注的时间，尤其适合稳定型冠心病患者。中国《冠心病合理用药指南（第2版）》[10]也指出，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为慢性稳定型心绞痛的初始治疗首选药物之一。心肌缺血面积较大（>10%）且无症状的患者则必须使用β受体阻滞剂，建议首选β1受体阻滞剂。
小结
面对冠心病合并高血压的局面，我们绝不能轻视高血压带来的威胁，以及在交感神经作用下，同样危害患者预后的心率问题。血压、心率双管齐下方为上策。也唯有这样，才能更好地降低患者未来心血管事件的风险。
参考文献：
1.胡盛寿. 中国循环杂志,2024,39(7):625-660.
2.中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识. 中华医学杂志, 2022, 102(10).
3.中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志(中英文),2024,32(7):603-700.
4.曾雨虹,等.中华心血管病杂志, 2020, 48(12) : 1039-1046.
5.Julius S, et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension. Am J Cardiol. 2012, 109(5): 685-92.
6.Jennifer E Ho, et al. Usefulness of heart rate at rest as a predictor of mortality, hospitalization for heart failure, myocardial infarction, and stroke in patients with stable coronary heart disease. Am J Cardiol,2010 Apr 1;105(7): 905-11.
7.Gilles Montalescot, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J,2013 Oct;34(38):2949-3003.
8.McCarthy CP, Bruno RM, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension[J]. Eur Heart J, 2024: ehae178.
9.Gilles Montalescot, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J,2013Oct;34(38):2949-3003.
10.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 冠心病合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2018,10(6):1-130.
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